为积极推进慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，保障人民健康，依据《黑龙江省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》（黑政办规〔2017〕68号）和《“健康龙江2030”规划》（黑发〔2017〕1号），特制定本规划。
      一、规划背景
     慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病的发生和流行与经济、社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。我区属高纬度地区，冬季漫长寒冷，居民户外活动少，肉、酒、盐、油摄入量高，导致我区疾病谱发生变化，慢性病患病率明显高于全国平均水平。据《2013年extra48365365地区死因调查》显示，截至2013年我区因慢性病导致的死亡占全部死亡的90％。
     近年来，我区认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民健康为中心的发展理念，深化医药卫生体制改革，着力推进慢性病及其危险因素监测、环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，全面实施“健康兴安行动”，将健康融入各项政策，慢性病综合防治工作机制和防治服务网络不断健全，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。
     二、总体要求
     （一）指导思想。
     全面贯彻落实党的十九大精神，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深入贯彻习近平总书记对我省重要讲话精神和省第十二次党代会精神，统筹推进“五位一体”总体布局、协调推进“四个全面”战略布局，坚定不移地贯彻新发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进“健康兴安”建设奠定坚实基础。
     （二）基本原则。
     坚持统筹协调。统筹各方资源，完善政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防治机制。以健康需求和解决人民群众主要健康问题为导向，将促进健康的理念融入公共政策制定、实施的全过程，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。
     坚持共建共享。倡导人人关注健康、每个人是自己健康的第一责任人的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。
　　坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，转变服务模式，构建整合型医疗卫生服务体系，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。
     坚持分类指导。立足区情，根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定与我区经济社会发展水平相适应的防治目标和策略，卫生与健康资源重点向农村、基层和贫困地区倾斜，实施有效防控措施。充分发挥国家、省级慢性病综合防控示范区的引领作用，提升各地慢性病防治水平。
     （三）规划目标。
     到2020年，全区基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，健康素养水平持续提高，健康行为普遍养成，影响群众健康的环境问题得到有效遏制，人人享有基本医疗卫生服务和基本体育健身服务，慢性病防控环境显著改善，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10％。到2025年，健康服务质量和健康保障水平不断提高，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20％。居民健康期望寿命有所提高，慢性病疾病负担得到有效控制。

extra48365365地区慢性病防治中长期规划（2017-2025年）主要指标
工作指标 基线 2020年 2025年 属性
心脑血管疾病死亡率（1/10万） 319.96/10万 下降10% 下降15% 预期性
高血压患者管理人数（万人） 3.0 3.5 4.0 预期性
糖尿病患者管理人数（万人） 0.56 0.60 0.65 预期性
高血压、糖尿病患者规范管理率（%） 50% 55% 60% 预期性
65岁以上老年人中医药健康管理率(%) 45% 65% 80% 预期性
居民健康素养水平(%) 3.5% 大于6% 10% 预期性
全民健康生活方式行动县（区）覆盖率（%） 90% 95% 100% 预期性
经常参加体育锻炼人数比例（%） 20.7% 22% 25% 预期性
15岁以上人群吸烟率（%） 28.4% 控制在25%以内 控制在20%以内 预期性
人均每日食盐摄入量（克） 13克 下降10% 下降15% 预期性
人均每日食用油摄入量(克) 48克 下降10% 下降15% 预期性
省慢性病综合防控示范区覆盖率（%） 14% 10% 15% 预期性

     三、策略与措施
     （一）加强健康教育，提升全民健康素质。
     １.开展健康教育与健康促进。建立健全以卫生计生行政部门为主导，健康宣传教育机构为龙头，城乡基层医疗卫生机构为基础，包括医院和其他卫生计生机构、机关、学校、社区和企事业单位在内的健康促进与健康教育体系，普及健康科学知识。卫生计生部门要广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点，开展包括学龄前儿童、老年人在内的各年龄段居民的健康教育活动。深入推进全民健康素养促进行动、健康兴安行等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到50％和60％。（地区卫生计生委、教育局、宣传部、文体广新局负责）
     ２.倡导健康文明的生活方式。大力推进“健康兴安行动”，开展以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）为主题的全民健康生活方式行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。加大学校健康教育力度，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育。广泛开展全民健身运动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。发挥中医治未病优势，运用中医药方法与技术，加强对慢性病中医药干预以及社区居民运用中医药保健养生的指导。（地区卫生计生委、教育局、文体广新局、总工会、团地委、妇联负责）

     专栏1  健康教育与健康促进项目
    全民健康生活方式行动:“三减三健”(减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)等专项行动。(地区卫生计生委、教育局、文体广新局、总工会、团地委、妇联负责)
    全民健身行动:开展工间(前)操,打造城市15分钟健身圈。(地区文体广新局、教育局、财政局、住建局、总工会、妇联负责)
    健康教育:全民健康素养促进行动、健康中国行活动、健康家庭行动。(地区卫生计生委负责)

     （二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。
     １.开展筛查与体检，促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时纳入基本公共卫生服务项目管理，提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。加强健康体检规范化管理，将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。（地区卫生计生委、教育局、总工会负责）
     ２.强化干预与管理，提高个性化服务水平。制定干预措施，在高发地区和高危人群中，继续开展城乡居民癌症早诊早治、心血管疾病、脑卒中等筛查干预工作。强化戒烟服务，促进体医融合，搭建extra48365365地区体医融合———运动促进健康服务平台，为各级体育、医疗部门提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供健康咨询服务。开展“健康口腔”系列活动，加大学校口腔疾病防治工作力度，将口腔健康教育纳入中小学卫生生理课程，实施儿童和青少年口腔健康检查、窝沟封闭、局部用氟（高氟地区除外）等龋病预防措施，提高基层口腔疾病防治能力，到2025年，12岁儿童患龋率控制在30％以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（地区卫生计生委、文体广新局、教育局、总工会负专栏2   慢性病筛查干预与健康管理项目
     早期发现和干预:癌症早诊早治,脑卒中、心血管病、慢性呼吸系统疾病筛查干预,高血压、糖尿病高危人群健康干预,重点人群口腔疾病综合干预。(地区卫生计生委、财政局负责)
     健康管理:居民健康档案、健康教育、慢性病(高血压、糖尿病等)患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理。(地区卫生计生委负责)
   
     （三）强化规范诊疗，提升服务效果。
     １.落实分级诊疗制度。完善家庭医生签约服务，优先将慢性病患者纳入签约服务范围。推行分级诊疗制度，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗——康复——长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。畅通双向转诊渠道，重点将慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（地区卫生计生委负责）
     ２.提高诊疗服务质量。完善地级医疗质量管理与控制信息化平台建设，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，将临床路径管理及单病种质量控制工作逐步推向基层医疗机构，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。符合条件的医疗机构实现检查、检验结果互认。（地区卫生计生委负责）
     （四）促进医防协同，实现全流程健康管理。
     １.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。进一步健全完善全区慢性病防治服务网络和工作机制，发挥全区慢性病综合防治委员会的作用，利用心脑血管病、糖尿病、肿瘤、口腔病防治指导组的专业优势，指导基层开展慢性病综合防控工作。各地要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备公共卫生专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。县级中医院要建立中医药适宜技术推广平台，向基层推广中医药防治慢性病适宜技术。（地区卫生计生委负责）
     ２.构建慢性病防治结合工作机制。加强医防合作，建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构和基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工协作、优势互补的合作机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危急重症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。（地区卫生计生委负责）
　　３.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭和个人。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规，做好胸痛和脑卒中患者健康管理，降低再发率。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育健康管理服务产业。（地区卫生计生委、财政局、工信委负责）
     （五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。
     １.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，引导参保人员合理有序就医，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。按规定对符合条件的患慢性病城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。（地区民政局、财政局、人社局、卫生计生委负责）
     ２.保障药品供应。落实药品医用耗材网上集中采购制度，确保医疗机构采购主体地位,加强药品采购全过程监管，切实保障药品质量和供应。强化药品供应保障，完善药品储备制度和应急供应机制，深化基本药物制度，确保二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，发挥社会药店在基层的药品供应保障作用。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（地区工信委、商务局、卫生计生委、食品药品监管局、财政局负责）
     （六）控制危险因素，营造健康支持性环境。
     １.推进慢性病综合防控示范区建设工作。以省级慢性病综合防控示范区建设为抓手，发展适合当地特点的慢性病防控策略、措施和管理模式。以卫生城镇创建、健康城镇建设为平台，与分级诊疗、家庭医生签约服务等工作相融合，全面提升慢性病综合防控示范区建设质量。发挥省级慢性病综合防控示范区的典型引领作用，强化政府主体责任，落实各部门工作职责，提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务。（地区卫生计生委负责）
     ２.优化生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，开展城乡环境的美化、绿化、亮化及垃圾处理、污水整治和改厕工作。加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推进公共体育设施和符合开放条件的学校、企事业单位体育场馆向社会开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，开展大气、水、土壤污染防治和生态环境保护，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。探索开展环境与健康监测、调查、风险评估，开展环境污染监测和综合治理，降低环境污染对健康的影响。（地区发改委、工信委、教育局、环保局、住建局、水务局、卫生计生委、安全监管局、文体广新局负责）
     ３.完善健康的政策环境。履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》，推动各地加快公共场所禁烟立法进程，加大控烟宣传教育力度，全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构要率先成为无烟单位。加强限酒健康教育，针对我区公众饮酒习惯，倡导合理、适量、科学饮酒，坚决杜绝过量饮酒行为。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，引导食品加工企业改进生产工艺，推动实施预包装食品营养标签通则，鼓励食品销售企业开设健康食品专柜，引导消费者选择健康食品。（地区卫生计生委、工信委、财政局、住建局、水务局、农委、食品药品监管局负责）

     专栏3  健康支持性环境建设项目
    健康环境建设:大气污染防治、污水处理、重点流域水污染防治等环保项目,卫生城镇创建、健康城镇建设,慢性病综合防控示范区建设。(地区环保局、住建局、卫生计生委负责)
    危险因素控制:减少烟草危害行动、贫困地区儿童营养改善项目、农村义务教育学生营养改善计划。(地区教育局、卫生计生委负责)
 
     （七）统筹社会资源，促进健康服务业发展。
     １.动员社会力量开展防治服务。加强政策引导，利用市场调节机制，鼓励、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（地区民政局、财政局、卫生计生委负责）
     ２.加快推动医养融合发展。加强医疗卫生与养老资源有机整合，促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。（地区民政局、卫生计生委负责）
     ３.推动“互联网＋医疗服务”。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。建立全区“互联网＋医疗卫生”服务平台，应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等新技术，实现预约挂号、移动支付、结果查询、远程医疗、药品配送、双向转诊、家庭诊疗等医疗服务。（地区卫生计生委负责）
     （八）增强科技支撑，做好监测评价和成果转化。
     １.完善监测评估体系。健全死因监测和肿瘤登记报告制度、营养和慢性病危险因素监测工作，开展医疗机构慢性病发病、死亡登记报告，逐步规范肿瘤登记报告，定期发布全区慢性病相关监测信息。以地市为单位，基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。（地区卫生计生委、环保局、农委负责）
     ２.推动科技成果转化和适宜技术应用。统筹慢性病防治布局，谋划相关科研项目；组织有关单位申报国家重点研发计划类慢性病防治关键技术课题。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。集中优势力量，重点加强慢性病防治技术与策略的研究。探索精准医疗、“互联网＋”健康医疗、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国内外慢性病防治交流与合作。（地区科技局、卫生计生委、食品药品监管局负责）

     专栏4   慢性病科技支撑项目
    慢性病监测:疾病监测(慢性病与营养监测、死因监测、肿瘤随访登记); 环境健康危害因素监测(城乡饮用水卫生监测、农村环境卫生监测、公共场所健康危害因素监测、空气污染等对人群健康影响监测、人体生物监测);重点人群健康监测(学生健康危害因素和常见病监测)。(地区卫生计生委、教育局、环保局负责)
    慢性病科技重大项目和工程:国家科技重大专项“重大新药创制”专项,国家重点研发计划“精准医学研究”“重大慢性非传染性疾病防控研究”等重点专项有关内容。(地区科技局、卫生计生委、食品药品监管局负责)
    科技成果转化和适宜技术应用:健康科技成果转化行动、基层医疗卫生服务适宜技术推广。(地区卫生计生委、科技局、食品药品监管局负责)

     四、保障措施
     （一）强化组织领导。各地要将慢性病防治作为“健康兴安”建设的重点工作任务，健全领导体制和工作机制，将其列为重要民生工程之一，完善考核机制和问责制度，强化组织实施。各部门要根据工作任务分工，密切协同配合，推进实施各项任务，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。
     （二）落实部门责任。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发改部门要将慢性病防治列入当地经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关工作经费。人社部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。“健康兴安”行动办公室要发挥统筹协调作用，推动教育、科技、工信、民政、环保、住建、农业、商务、文体广电新闻出版、安全监管、食品药品监管等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。
     （三）加强人才培养。通过构建医学人才培养新体系，完善培训制度，加强基层健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。强化面向全员的继续医学教育制度，不断提高医学人才的理论水平和实践能力，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。建立健全人才流动配置机制，促进人才成长发展和合理流动。
     （四）营造良好氛围。各地、各部门要广泛宣传“健康兴安”行动的重要意义，宣传实施慢性病综合防控对建设“健康兴安”的促进作用，及时发布慢性病防治的目标任务与策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，最大限度凝聚全社会共识和力量，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。
     五、督导与评估
     各部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价。2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。各地要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动规划目标任务落实。